참가신청서 제출합니다.

by 금짱 posted Oct 01, 2013
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참가자 성명 김금자
이메일 9816014@HANMAIL.NET
성별 여자
구분 일반회원
생년월일 1972.03.15
주소 ㄹㄴㅇㄻㅇㄻㄴ
집 전화번호 02-2246-5587
휴대전화 010-6360-0937
참가기수 제157기 정규프로그램
신청객실 다인실온돌
교통편 자가용
입금자 이름 김금자
입금 예정일 2013-10-02
진단명 뼈암
보호자 연락처 --
종교 기독교
알게된 경위 기타

비고란 : (특이 사항및 같은 객실에 있기를 원하는 분이 계시면 적어 주세요.)

유방암 전이된분이 계시면 같은 방에서 서로의 고민을 얘기하고 싶어요