223기 1,2부 신청

by 민족자존 posted Dec 01, 2018
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참가자 성명 리신호
이메일 rhee2574@gmail.com
성별 남자
구분 일반회원
생년월일 1955.03.20
주소 충북 청주시 상당구 낭성면 귀래길 236-19
28194
집 전화번호 043-221-1152
휴대전화 010-5466-2574
참가기수 223기 프로그램
프로그램 선택 정규(1부+2부)세미나:20일
신청객실 다인실(4인)온돌
교통편 고속버스
입금자 이름 리신호
입금 예정일 2018-12-02
진단명 척수염(6번 녹아 없어져서 수술하고 4,5,6,7 철판대고 묶음, 중추신경눌렸고 회복중)
보호자 연락처 010-3873-2574
종교 기독교
알게된 경위 인터넷

비고란 : (특이 사항및 같은 객실에 있기를 원하는 분이 계시면 적어 주세요.)