비고란 : (특이 사항및 같은 객실에 있기를 원하는 분이 계시면 적어 주세요.)
남편(홍현주)와 같은 객실 사용하기 원합니다.
| 참가자 성명 | 이민선 |
|---|---|
| 이메일 | yongqi107@naver.com |
| 성별 | 여자 |
| 구분 | 정회원 |
| 생년월일 | 1955.03.16 |
| 주소 | 서울 양천구 신정1동 신시가지10단지아파트 (1001~1034동) (158-770)|@|1011동 203호 |
| 집 전화번호 | 02-2645-6285 |
| 휴대전화 | 010-8731-6284 |
| 참가기수 | 제157기 정규프로그램 |
| 신청객실 | 2인실A침대 |
| 교통편 | 자가용 |
| 입금자 이름 | 홍예운 |
| 입금 예정일 | 2013-10-01 |
| 진단명 | 환자가족 |
| 보호자 연락처 | 010-8971-6285 |
| 종교 | 기독교 |
| 알게된 경위 | 기타 |
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157기 참가를 신청합니다
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