| * 참가자 성명 |
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| * 이메일 |
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| * 성별 |
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| * 구분 |
일반회원 : 신규참가자 | 정회원 : 뉴스타트 프로그램 1회 이상 참가자 |
| * 생년월일 |
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| * 주소 |
빠짐없이 자세히 기록해 주세요. |
| * 집 전화번호 |
없을경우 연락 가능한 번호를 남겨주세요. |
| * 휴대전화 |
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| * 참가기수 |
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| * 프로그램 선택 |
*1부 정규프로그램에 참가 경험이 있는 분에 한하여 2부 휴양프로그램에 참가신청 가능. |
| * 신청객실 |
2인실은 두사람이 같이 신청할 경우만 해당, 두명 다 각각참가신청서를 작성 해주시고 아래 '비고'란에 이름을 남겨 주세요. |
| * 교통편 |
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| * 입금자 이름 |
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| * 입금 예정일 |
"참가 신청 안내" 페이지 하단 "참가비 입금 및 환불 규정"사항을 숙지해 주세요. |
| * 진단명 |
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| 보호자 연락처 |
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| 종교 |
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| 알게된 경위 |
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